FAQ’s: Fragen rund um das ärztliche Rezept, die Apotheker-Pauschalen, die Franchise und der Selbstbehalt

Im nachfolgenden Text wird einfachheitshalber nur „der Patient“ und nicht zusätzlich „die Patientin“ schriftlich erwähnt. Mit dem Patienten ist natürlich auch die weibliche Form gemeint!

Ein Rezept ist die formelle, schriftliche Aufforderung eines Arztes, Zahnarztes (oder Heilpraktikers) an die Apotheke zur Abgabe eines Arzneimittels oder Hilfsmittels (Verbandmaterial, Pflaster, Gelenkschiene etc.) an einen Patienten. Kurz: ein Rezept in der Medizin ist eine ärztliche Verordnung von Arznei- oder Hilfsmitteln.

Ärztliche Rezepte können für den einmaligen (Einmalige Rezepte) oder mehrmaligen Bezug (Dauerrezepte)von Medikamenten oder Hilfsmitteln ausgestellt werden. Dauerrezepte werden vor allen angewendet, wenn der Patient regelmässig Medikamente einnehmen muss (v.a. bei chronischen Krankheiten). Dauerrezepte sind in der Regel 6 Monate gültig, d.h. nach 6 Monaten muss das Rezept vom Arzt erneuert werden.

Wenn der Arzt ein Rezept ausstellt, kann der Patient dieses Rezept in einer Apotheke wie z.B. der Wellness-Apotheke in Horw einlösen. Gegen Vorweisen des Rezeptes und des Versicherungsausweises der Krankenkasse erhält der Patient das oder die verschriebenen Medikamente oder Hilfsmittel. Es entscheidet der Patient, wie und ob er die Medikamente oder Hilfsmittel über die Krankenkasse abrechnen oder selber bezahlen will (unter Vorbehalt, dass diese Produkte von der Kasse bezahlt werden; dazu mehr unter Punkt 4 und 5).

Das kann auf 2 Arten geschehen:

Entweder rechnet die Apotheke direkt mit der Krankenkasse ab und die Medikamente werden dem Patienten mitgegeben, ohne dass er diese sofort bezahlen muss. Dafür muss der Patient das Rezept in der Apotheke lassen, damit diese das Geld bei der Krankenkasse einfordern kann.

Oder der Patient bezahlt die Medikamente selber in der Apotheke und schickt die Quittungen zusammen mit dem Rezept an seine Krankenkasse ein. In diesem Falle nimmt der Patient das Rezept wieder mit.

Ein Rezeptvorbezug ist die Möglichkeit, in der Apotheke ein Medikament oder Hilfsmittel zu beziehen, ohne dass der Patient ein Rezept bei sich trägt oder es in der Apotheke als Dauerrezept hinterlegt hat.

Dies kann unter folgenden Umständen geschehen:

1. Das Dauerrezept des Patienten ist zeitlich verfallen und er resp. die Apotheke hat das Rezept beim Arzt noch nicht erneuern lassen.

2. Ein der Apotheke bekannter Patient braucht dringend ein Medikament seiner Dauertherapie, hat aber weder ein Arztrezept bei sich noch hat er ein Dauerrezept in der Apotheke dafür hinterlegt. Es ist in diesem Falle von Vorteil, wenn der Patient die verbrauchte Packung zur Identifikation/Erkennung mit bringt.

Wenn es um die Frage geht, was die Krankenkasse bezahlt, muss zwischen der sog. Grundversicherung und der sog. Zusatzversicherung unterschieden werden. Medikamente oder Hilfsmittel, welche von der Krankenkasse vergütet werden, sind in der sog. Spezialitätenliste (SL) der Krankenkasse aufgeführt.

Alle anderen Produkte, welche nicht in dieser SL aufgeführt sind, nennt man Nichtlistenpflichtige Produkte (NLP-Produkte).

Hier wird unterschieden zwischen Produkten, welche von der Zusatzversicherung bezahlt werden (sog. NLP-Produkte) und Produkte, welche überhaupt nicht von der Krankenkasse bezahlt werden (sog. LPPV-Produkte = Liste der pharmazeutischen Präparate zulasten der Versicherten).

Wenn ein Patient eine Grundversicherung abgeschlossen hat, werden ihm die Produkte aus der Spezialitätenliste (SL) bezahlt. Hat ein Patient zusätzlich eine Zusatzversicherung abgeschlossen, werden ihm 90% der Kosten der Produkte aus der NLP-Liste bezahlt. LPPV-Produkte werden in keinem Fall bezahlt.

Medikamente und Hilfsmittel, welche mit der Grundversicherung abgedeckt werden, also Produkte, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind, werden vollumfänglich von den Krankenkassen übernommen.

Bei Medikamenten und Hilfsmitteln, welche über die Zusatzversicherung abgerechnet werden, sog. Nichtlistenpflichtige Produkte (NLP-Produkte), bezahlt die Krankenkasse 90% des festgelegten Maximalpreises. 10% bis zu einem Maximalbetrag von Fr. 700.– muss der Patient selber bezahlen.

Produkte, welche in der Liste der pharmazeutischen Präparate zulasten der Versicherten (LPPV-Liste) zu finden sind, muss der Patient selber bezahlen.

Der Bezugs-Check und der Medikamenten-Check gehören zu den im Kranken-versicherungsgesetz (KVG) geregelten Tarifpostionen der Grundleistungen der Apotheker.

1. Der Bezugs-Check – welche Leistungen werden abgegolten?

Rezeptpflichtige Medikamente sind Produkte. deren Lebensweg lückenlos aufgezeichnet werden muss. Für den Fall eines Medikamentenrückzugs oder des Bedarfs an Zusatzinformationen infolge von Nebenwirkungen oder problematischen Wechselwirkungen verschiedener Medikamente muss der Apotheker mit dem Patienten in Kontakt treten können (vor allem, wenn nach dem Bezug eines Medikamentes neue Nebenwirkungen etc. entdeckt wurden). Zu diesem Zweck hat der Apotheker ein Patientendossier zu führen und die Adresse bzw. die Patientendaten zu hinterlegen.

2. Der Medikamenten-Check – welche Leistungen werden abgegolten?

Damit die Sicherheit des Patenten gewährleistet ist, verpflichtet sich der Apotheker, das Arztrezept auf den Wirkstoff, die Dosierung und die Dauer der Verabreichung zu überprüfen. Ebenfalls werden mögliche Wechselwirkungen mit anderen eingenommenen Medikamenten sowie die persönliche Verträglichkeit und allfällige Nebenwirkungen abgecheckt.

Achtung: Diese beiden Checks werden nur bei rezeptpflichtigen Medikamenten* verrechnet, welche die Krankenkassen aus der Grundversicherung heraus bezahlen. Bei allen anderen Medikamenten (Selbstmedikation und Antibaby-Pille) werden in der Apotheke keine Checks verrechnet! *Medikamente, welche man nur gegen Vorweisen eines ärztlichen Rezeptes erhält

Beide Checks werden nur von den Krankenkassen, welche dem Tarif-Vertrag beigetreten sind, übernommen und bezahlt.

3. Wie hoch sind die Kosten für diese beiden Checks?

Bezugs-Check: Fr. 3.25 pro Patient pro Tag pro Rezeptaussteller (Arzt). Das heisst, wenn ein Patient an einem Tag von Rezepten von 2 Ärzten Medikamente bezieht, werden 2 Bezug-Checks verrechnet, sind die Rezepte aber vom gleichen Arzt, wird nur 1 Bezugs-Check verrechnet.

Medikamenten-Check: Fr. 4.30 pro verschriebenes Medikament. Dabei spielt die Menge keine Rolle. Für mehrere Packungen des gleichen Medikamentes wird nur 1x der Medikamenten-Check verrechnet. Sind auf einem Rezept verschiedene Medikamente verschrieben, wird der Tarif für jedes einzelne Medikament verrechnet.

Ja! Dieser sog. Effizienzbeitrag (Zahlung der Apotheken an die Krankenkassen, welche dem Tarifvertrag beigetreten sind) beträgt 2.5% des Umsatzes, welcher eine Apotheke mit rezeptpflichtigen Medikamenten macht, welche von der Grundversicherung bezahlt werden; 0.2% von diesen 2.5% werden in einen Fonds für Qualität einbezahlt. Die Apotheken leisten somit einen grossen Beitrag, die Medikamentenkosten so tief wie möglich zu halten. Seit der Einführung dieses Abgeltungssystems wurden seit dem Jahre 2001 xyFr. An Medikamentenkosten eingespart.
Mit der Franchise beteiligt sich ein Patient nebst der Bezahlung der monatlichen Krankenkassenprämie an den Kosten für Arzt, Spital und Medikamente/Hilfsmittel. Die gesetzlich festgelegte Mindestfranchise beträgt Fr. 300.– pro Kalenderjahr (Januar – Dezember). Es besteht die Möglichkeit, die Höhe der Franchise anzupassen. Folgende Franchisestufen sind möglich: Fr. 300.– / Fr. 500.– /
Fr. 1000.– / Fr. 1500.– / Fr. 2000.– / Fr. 2500.—

Es gilt: Je höher die gewählte Franchise, desto tiefer sind die Krankenkassenprämien.

Achtung: Höher gewählte Franchisen sind nur sinnvoll, wenn jemand nicht oder nur sehr selten zum Arzt geht resp.selten Medikamente braucht. Ansonsten ist eine möglichst tiefe Franchise sinnvoll bzw. gesamthaft gesehen viel günstiger.

Mit dem Selbstbehalt beteiligt sich der Patient ebenfalls nebst der Bezahlung der Krankenkassenprämien an den Kosten für Arzt, Spital und Medikamente. Hier ist die Beteiligung an den Kosten aber nicht frei wählbar. Sie beträgt 10% oder maximal Fr. 700.–pro Kalenderjahr, jeweils Januar bis Dezember.

In der Praxis sieht wie folgt aus: Der Patient muss nebst den Krankenkassenprämien seine Gesundheitskosten zuerst mit der Franchise bezahlen. Ist dieser Betrag der Franchise erreicht, übernimmt der Patient nur noch den Selbstbehalt jeder nachfolgenden Rechnung von 10% bis maximal Fr. 700.–pro Kalenderjahr (Januar – Dezember).

Das heisst, wenn ein Patient eine Franchise von beispielsweise Fr. 300.– gewählt hat, muss er zusammen mit den Fr. 700.– Selbstbehalt maximal Fr. 1000.– pro Jahr zusätzlich selber bezahlen. Hat der Patient sich für eine Franchise von beispielsweise Fr. 2500.– entschieden, muss er zusammen mit dem Selbstbehalt zusätzlich maximal Fr. 3200.– selber bezahlen.

Wer die Franchise erhöhen will, sollte unbedingt zuvor seine jährlichen Kosten für Arzt, Spital und Medikamente berücksichtigen und berechnen, wie gross die Differenz der gewählten Krankenkassenprämien und der entsprechenden Franchisestufe ist. So kann berechnet werden, ob sich eine Erhöhung der Franchise lohnt oder nicht!

 

Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Ihr Team der Wellness-Apotheke